浅谈长期卧床患者压疮危险因素的研究

久爱奥鹏晓林

选择2009年1月~2010年12月收治于我院的有长期卧床病史的患者120例，其中，男性64例，女性56例；年龄47-89岁，平均年龄（68.6±12.4）岁。全部患者均患有一种或多种慢性病，其中主要以糖尿病、心脑血管疾病、肺部感染、晚期癌症等为主，全部换着均有长期卧床病史。所有患者均经本人和家属同意，纳入研究范围。
1.1 2.2 一般资料
120例患者中，男性64例，女性56例；年龄47-89岁，平均年龄（68.6±12.4）岁。全部患者均患有一种或多种慢性病，其中主要以糖尿病、心脑血管疾病、肺部感染、晚期癌症等为主，全部换着均有长期卧床病史。所有患者均经本人和家属同意，纳入研究范围。
1.2 2.3 研究方法
本研究采用前瞻性队列研究设计和随机抽样的方法，对在研究期间符合入选标准的患者均进行调查。首先对有关护士进行培训，统一方法和评估标准，以减少误差。在入院48 h内，由2名经培训的注册护士分别用Braden量表在自然光线下同时、独立地对同一患者进行首次评估。此后每24小时评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估。患者应在入院时进行评估，此后每周评估2次，当患者发生病情变化时随时评估。每次评估观察受试者压疮发生情况，直到首次发现压疮或最长观察期14 d。评估时采用盲法，评估者间不互相讨论评分，且评分结果对患者所在科室护士保密。另外，由另1名护士在观察结束时进行全身皮肤检查，观察术后患者的压疮发生情况，并记录患者术后接受的压疮预防措施。根据前人的研究，观察期设为14 d，对符合入选标准的120例患者均依据自制的评估项目进行观察，测量和记录，并统计出同期压疮发生例数
根据文献调研结果及临床实际，确立10个危险因素，包括年龄、体重、血清白蛋白、血红蛋白、意识障碍程度、原发病情况、卧床天数、皮肤潮湿、大小便失禁、营养状况。采用问卷调查的方式对患者及家属或陪护进行以上10个压疮危险因素的调查。
1.3 2.4 研究步骤
采用美国国家压疮顾问组(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)推荐的分期标准将压疮分为l～Ⅳ期。由于l期压疮在压红的时间上定义不明确，因此参照有关文献对I期压疮的分期标准进行了进一步定义。I期指连续2个观察日在同一部位出现的压之不褪色的红斑(用无色透明玻璃片按压皮肤3 S后判断)；Ⅱ期指表皮和(或)真皮受损，溃疡是表浅的，表现为皮肤破损、起水疱或浅火山口状溃疡；Ⅲ期指皮下组织溃烂或坏死，可能侵及深层筋膜，临床表现为深火山口状溃疡，伴有或不伴有邻近组织的损害；Ⅳ期指深部组织受到破坏，可深达肌层、骨骼。
1.4 2.5统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件包进行数据录入及处理。计量资料结果以均数±标准差表示，用多元Logjstic回归方法分析术中急性压疮危险因素。

3 研究结果
1.5 3.1 Braden量表评分情况
患者平均得分为(12.2±4.3)分，其中极高危组15例，占总数的12.5%；高危组41例，占总数的34.2%；中危组38例，占总数的31.7%；低危组20例，占总数的16.7%；无危组仅有6例，占总数的5.0%。另外有15.8%的患者在活动能力、12.5%的患者在皮肤潮湿度、20.8%的患者在营养状况方面得分较低。
1.6 3.2 患者发生压疮的情况
本组共有9例患者发生压疮，占总数的7.5%。其中2例为入院第1周发生，4例为第2周发生，2例为第3周发生，1例为4周后发生。
1.7 3.3患者的体重指数、血红蛋白、白蛋白测量值
本组患者血清白蛋白平均值为(35.8±3.2)g/L，血红蛋白为(120.4± 16. 3)g/L，体重指数为(23.8±3.2)kg/m2。
1.8 3.4患者压疮与各项指标的相关性分析
以患者是否发生压疮为反应变量，以年龄、体重指数、血红蛋白、白蛋白为解释变量，采用L0gistic回归分析，结果见表1。血清白蛋白、血红蛋白及年龄与压疮的发生有关(P< 0.05)，而体重指数与之无关(P>0.05)。
表1 患者压疮与年龄、体重指数、血红蛋白、白蛋白的相关性
参数        估计值        标准误        u        P        RR
常数项        155.224        53.964        2.864        0.004        -
年龄        -0.562        0.218        2.505        0.012        1.56
体重指数        -0.161        0.410        0.385        0.700        0.87
血红蛋白        -0.347        0.152        2.295        0.022        0.71
白蛋白        -1.862        0.734        2.524        0.012        0.16

4 讨论
1.9 4.1压疮发生的影响因素
压疮的发生率是评价患者护理质量的重要指标。国内一般认为压疮是完全可以预防的，提出除不许翻身等特殊患者外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国外认为部分压疮是可以预防的，若人院时局部组织已有不可逆损伤，24～48 h就可能发生压疮。压疮的产生机制极其复杂，存在多种的学说，目前普遍认为压力、剪切力、摩擦力是压疮的形成因素。而营养不良、皮肤潮湿、丧失知觉、运动受限、高龄、精神状况欠佳等是压疮发生的促成因素，因此，分析压疮高发的主要因素并采取个体化护理措施更有利于减少长期卧床患者压疮的发生率。
长期卧床患者因身体长时间不动及各种急慢性疾病导致胃肠道功能下降，出现代谢紊乱，导致营养状况不佳。已有研究表明，低蛋白血症与压疮的发生呈正相关，且明显延长创面的愈合时间。本研究显示，20.8%的长期卧床患者存在营养不良情况，大多数表现为进食不足，部分的患者存在低蛋白血症，有的患者血红蛋白低于正常值，且均与压疮的发生密切相关。另外，随着年龄增长，人的感觉、运动功能等均出现不同程度的降低。本组病例中有少数的患者存在感觉或运动能力的下降，而发生压疮的9例患者中有5例存在该问题。
目前，以下因素对压疮发生的研究较多，现分述如下：压力是最重要的危险因素：正常人体的毛细血管动脉端压力为32 mmHg左右。有研究发现，如果70 mmHg 的压力持续2小时就有可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就要减轻压力的重要性。温度：皮肤温度每升高1度能增加组织代谢和氧需的10%，当持续压力引起组织缺血时，任何温度的升高都将增加组织产生压疮的易发性，特别是由于轮椅垫引起皮肤温度升高，足引起压疮的另一个重要因素。潮湿：当患者有大小便失禁时，皮肤长时间暴露在潮湿的环境中，使得皮肤更脆弱，在受到磨擦力和剪切力时更容易受到伤害而导致压疮的发生， 因此应尽可能保持皮肤干燥。营养及循环不良：神经科患者丧失感觉的部位营养及循环不良，截肢、四肢瘫痪的患者丧失交感性张力致使循环阻滞易发生压疮，糖尿病患者因末梢神经感觉减退，常伴有小血管阻塞性疾病，故下肢好发生压疮，还有心衰、癌症晚期，各种疾病末期等易发生压疮。