关于唐山市区农民工医疗保障问题的调查报告

久爱奥鹏晓林

引言
农民工大多年轻体壮，但由于多集中在3D(脏、险、难的英文母开头)行业，从事的多是繁重的体力劳动，不仅劳动强度大、经济收入低，而且缺乏必要的劳动保护。加上居住环境拥挤简陋和饮食条件极差，所以常常生病。很多农民工生病以后只是仗着年轻体壮，硬挺着不去医院看病。一旦遇到不得不看的病，他们或者是自费到正规医院看病，负债累累，或者是急病乱投医，求助于江湖郎中或黑诊所，落得更悲惨的下场。事实上，这些已成为城市居住人口的农民工群体，由于其户籍身份，被阻隔在城镇社会保障制度之外，成了被医疗保障“遗忘的角落”。无论是从维护社会公正，还是从维护社会稳定的角度，国家和政府都有责任为这类边缘性群体提供最基本的生存医疗保障。只有这样，才能有效地防止他们被进一步边缘化，缩小社会差距，构建和谐社会。因此，当前对农民工医疗保障问题进行调查分析具有重要意义。
一、调查概况
调查时间：2010.11.25——2010.12.30
调查对象：唐山市区农民工
调查方式：抽样调查
调查方法：
问卷调查法——在唐山市有关企业、建筑工地、超市、各大市场、餐饮业等行业和车站等地进行了抽样调查。
谈谈法——对农民工进行问题访谈
二、调查结果分析
（一）唐山市区农民工医疗保障的现状
1、基本情况
本次调查的农民工中，男性491人，女性455人；年龄最小17岁，最大56岁，平均年龄29.6岁，35岁以下农民工占77.2％。外来农民工的文化程度以初中为主，占47.7％；其次为高中和小学，分别占17.1％和22.3％，可见农民工整体文化程度还比较低。在经济收入方面，唐山市最低工资水平标准为每月650元(2009年)，但调查显示，仍有相当比例(11.3％)的农民工收入低于唐山市地区的最低工资水平。外来农民工的月收入主要集中在600——1200元之间，占总人数的78.9％。从农民工经济收入对家庭的影响发现，有37％的外来农民工收入占家庭收入的一半以上，他(她)们的收入成为家庭的主要经济来源，一旦发生重大疾病，会直接影响家庭的经济状况。
2、对医疗保险的认识
为了解农民工对各项社会保险重要性的认识，本研究调查了农民工个人认为哪项社会保障对自己最重要。结果显示，有44.1％的人认为医疗保险最重要；其次是养老保险、工伤保险和失业保险，分别占35.1％、12.2％和8.5％。可见，多数农民工都认为医疗保险较其他保险更重要，希望生病后，尤其是住院医疗费用，能够得到补偿。
3、参加社会保险状况
调查结果显示，18.1％的农民工未参加任何保险，55.2％的农民工参加了养老保险，61.6％的人参加了医疗保险，而4.1％的人不知道是否参加了保险，反映出参加社会保险的意识淡漠。其中，参加医疗保险的情况为：67.3％的人参加了城镇职工医疗保险，73.4％的人参加了当地的农村合作医疗，还有一大部分农民工未参加任何医疗保险。
4、未参加医疗保险的原因
调查结果显示，①不知道是否能够参保的人数最多，占27.6％，说明他们对国家的医疗保险有关政策认识不够，需要大力宣传：②有19.5％的调查对象认为自己流动性大，不方便参加；③有7.5％的人认为自己身体好，没有必要参保，可见他们对自己未来的疾病风险估计不足：④由于单位未给参保的，占7.6％；⑤选择无钱交费和手续太麻烦这两种情况的，分别为9.5％和5.8％。
5、签订合同对农民工参加保险的影响
签订劳动合同对保护农民工自身权益有着重要意义。本次调查显示，唐山外来农民工只有44.2％的人与用人单位签订了合同，而大部分农民工没有签或不知道是否签订劳动合同。没有签订合同的原因有：①31.4％是因为企业未给签订；②25％不知道需要签订合同；③有12.4％的人是自己不愿意签订合同。自己不愿意签订合同的原因又有：①有61％的人认为签订合同后流动不便，故签订合同的意愿不强，除非企业必须要求签订；②有22％的农民工认为签订合同后要交各类保险费用，经济负担重，所以不愿意签订合同；③有17％的人认为签订合同后会影响再就业。其中，签订合同者的参保率为34.4％，未签订合同者的参保率仅为2.7％。
6、参加工会等农民工组织对参加保险的影响
参加工会等农民工权益组织对农民工自身权益的维护和农民工群体的利益表达有着重要的意义。本次调查显示，唐山市外来农民工只有11.2％的人参加了本单位或农民工自发成立的工会等权益组织。而参加了农民工工会等组织的外来农民工的参保率高达88.7％，未参加任何维权组织的农民工的参保率仅为13.5％。
7、农民工对于城市和农村两种不同医疗保险参保的倾向
调查结果显示，有35.8％的人更愿意参加城镇职工医疗保险，他们认为城镇医疗保险的保障好，且就医更方便；15.8％的人更愿意参加农村合作医疗，这部分人大多认为自己将来还要回农村，所以选择农村合作医疗；另有35.8％的调查对象表示不知道该参加何种医疗保险，他们缺乏各类医疗保险常识；愿意参加商业医疗保险的人只占6.9％。
（二）唐山市农民工医保现状的影响
农民工医疗保障的缺失现实带来了许多严重的后果，主要表现在以下几个方面：
1、对农民工及其家庭的影响
由于缺乏基本的医疗保障，农民工患病后常常应就诊而不就诊，应住院而不住院，如唐山市有37.6％的农民工在唐山市务工期间存在应住院而未住院的情况，结果造成“小病磨，大病拖”，不仅给自身的健康带来了伤害，削弱了赚取收入的能力，还由于疾病的外部性而导致家庭其他成员遭到附带损害。更有甚者，作为农村的精英分子和家庭经济的主要来源，一旦农民工发生意外事故，对其家庭将是毁灭性的打击。据2009年卫生部组织的第三次国家卫生服务调查结果显示，一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二。另据调查，2009年全国平均每户农村家庭医疗支出为1516.8元，医疗支出占农村家庭收入的比重为16.8％，远远高于城市家庭9.1％和小城镇家庭9.7％的比重水平。据调查也可知，有37％的唐山市外来农民工收入占家庭收入的一半以上。可见，无医疗保障导致农村家庭因病致贫的绝非少数。
2、对农民工人力资本质量的影响
由于缺乏基本的医疗保障，农民工在健康存量减少的情况下很难得到及时的救治和恢复，严重地损害人力资本的质量，十分不利于谋求个体的生存与发展。据国家安全生产监督管理局统计，我国每年因工伤致残人员近70万，其中农民工占大多数。农民工从业人数较高的煤炭生产企业，每年因事故死亡6000多人。另外，2006年2月卫生部高强在一次讲话中指出，目前我国的职业危害的人数、职业病的发病人数和因职业病而死亡的人数都居世界的前列。而调查结果也显示，有54.8％的农民工在唐山市打工期间生过病，没有生过病的占45.2％；过去一年里生过病的占46.6％，没有生过病的占53.4％。由于农民工目前已成为我国产业的主力，如果因缺乏医疗保障而使整个群体的人力资本质量下降，将会严重影响我国劳动生产率的提高，阻碍经济的增长。
3、对社会公平和社会稳定的影响
由于缺乏基本的医疗保障，农民工在遭遇疾病风险而无力抵抗时，只能选择返回家乡。比如对唐山市地区的调查显示，当医疗费用超过其经济能力时，农民工不得不回老家的占56％。
一方面是农村为城市源源不断地输出年轻和有活力的劳动力，为城市的发展不辞辛苦地劳作着，另一方面却是当务工者在城市遭遇疾病风险而经济承受能力面临崩溃时，城市却将病残者一批一批毫不留情地返送回乡。这正如缪尔达尔的“循环累积性因果关系”理论所言的，片面地追求城市的繁荣而忽视农村发展的做法，造成了城乡不公的程度愈来愈严重。农民工为城市贡献了巨大的力量，也因为在城市受到的不公正待遇而产生了严重的被剥夺感，从而在行为上出现了一定程度的社会失范，如盗窃、诈骗、卖淫，更严重的是杀人、放火、贩毒、强奸、加入黑社会组织等，严重地影响了城市的社会治安，不利于社会的稳定。
4、对医保制度的健全完善和抗风险能力的影响
目前，虽然我国的医疗保障制度覆盖到城市的政府公共部门和正规经济领域，社会保险制度日趋完善，但仍有很多非正规就业的人群(包括农民工群体)未包含进来。据我们的调查显示，唐山市六城区有37.3％的农民工参加了城镇职工医疗保险，和43.4％的人参加了当地的农村合作医疗，还有一大部分农民工未参加任何医疗保险。恰恰这些群体又是工业化城市化过程中最缺乏健康安全，因而也最需要医疗保险计划和医疗救助项目支持的群体。依据国际惯例，医疗保障制度的发展是随着经济的发展而不断扩大覆盖面的，而我国农民工医疗保障权益的缺失，凸现了我国医疗保障制度还需要健全和完善，不利于经济的平稳发展。同时，依据保险学的大数原理，参加医疗保险的成员越多，越能在成员间分散疾病的风险，增强制度的抗风险能力，越有利于制度本身的良性运行。但我国通过人为地设置障碍，把年轻的农民工群体排除在城市的医疗保障制度之外，十分不利于制度应对健康风险。
（三）解决唐山市农民工医疗保障问题的难点和困难
1、农民工缺乏医保意识
（1）农民工对医疗保障制度不熟悉
对唐山地区的调查结果显示，18.1%的农民工未参加任何保险，61.6%的人参加了医疗保险，而4.1%的人不知道是否参加保险。参加医疗保险的情况为，有67.3％的人参加了城镇职工医疗保险，73.4％的人参加了当地的农村合作医疗，但仍有一大部分农民工未参加任何医疗保险。农民工大部分来自于经济发展水平比较低的省份和偏远的农村，在他们的生存环境中，家庭和土地是生活保障的主要来源。他们很少接触到社会保障政策，也没有体会到社会保障政策的实惠，缺乏医疗保障的权利意识也不足为奇。另外，这与农民工在城市的活动范围狭窄，了解医疗保险政策的途径有限有关，也与医疗保险部门政策宣传力度不到位有很大关系。
（2）农民工组织化程度低，缺乏表达和争取医疗保障权益的渠道和途径
组织化程度低是指农民工很少加入党组织或参加工会等一些正式组织。基于农业劳动相对独立地承包土地，相互间协调性较少等特点，农民工之间的群体结合更多的是一种感情的联系，而不像城市是基于利益的群体结合。因此，他们当中绝大多数不是党员，党组织也很少在他们中间发展党员。同时，农民工就业多不稳定、流动性强，也难以形成长期稳定的组织关系，因而也大多不是工会的成员，甚至还被视为非正式职工而被隔离在工会之外。正式组织的缺失，使农民工缺乏利益表达和医疗保障权益维护的渠道和途径，在医疗保障权益受到侵害时，不能通过集体的力量，更好地维护自身的利益。据本次对唐山地区的调查显示，参加工会等农民工权益组织对农民工自身权益的维护和农民工群体的利益表达有着重要的意义。唐山外来农民工只有11.2%的人参加了本单位或农民工自发成立的工会等权益组织。而参加了农民工工会等组织的外来农民工的参保率高达88.7%，未参加任何维权组织的农民工的参保率仅为13.5%。
2、企业和地方政府存在观念上的误区
部分企业尤其是一些中小民营企业认为，为农民工缴纳医疗保险费会增加企业成本，并且农民工流动性强，医保关系转移和接续又很困难，为其缴费纯粹是浪费和增加管理成本，因此，为最大限度维护企业的利益，他们会采取谎报员工人数、频繁更换员工等种种手段，想方设法逃避和抵制医保政策，不为农民工上保险。据对唐山地区的调查显示，由于企业的原因而不与农民工签订用人合同和故意逃避医保的情况占有很大的比例。与此同时，部分地方政府为招商引资，增加本地财政收入，对农民工医保政策热情不高，导致其对企业参保的监管力度低，缺乏强制性。
3、医疗费用高
农民工对大医院高昂的价格也是望而却步。据对唐山地区的调查结果显示，农民工生病时对就诊的意向医疗机构的选择为：市级医院和社区卫生站仅为16.3%和6.5%；镇医院和私人诊所（游医）则分别高达为34.1%和37.2%。影响其看病选择医疗机构最主要因素中，经济因素高达53.1%，医疗质量为26.7%，就诊距离为15.9%，其他因素仅为4.3%。
三、结论及建议
（一）调查结论
农民工是我国改革开放和工业化、城镇化进程中涌现的一支新型劳动大军，是活跃在城镇和乡村中最积极、最能干、最可敬的新生力量。他们在创造社会财富的同时也在塑造自己，已经与城市发展和居民生活、与农村繁荣和文明进步密不可分，他们为城市繁荣、农村发展和国家现代化建设作出了重大贡献。唐山市应该从各个方面都应该尊重农民工、理解农民工、保护农民工、关爱农民工。妥善解决农民工急需的医疗保障问题，不仅是解决“三农”问题、促进经济社会可持续发展的需要，也是维护农民工权益、巩固中国共产党执政基础和构建和谐社会的政治任务，更是我国社会保障制度改革目标的必然要求。
（二）唐山市农民工医疗保障的完善建议
1、建立农民工工会组织
加强农民工的组织性，能够增强农民工的话语权，当权益受到侵害时，他们的意见才能通过正常、有效的渠道表达出来。比如：近年来，拖欠农民工工资已成为一大社会问题。为了讨薪，一些农民工采取了自己独立解决的办法，甚至出现了“跳楼”等过激的行为。可见，在没有集体统一行动的条件下，个人的讨薪成本非常之高。按照《劳动法》及其他有关法律法规，劳动者有权从用工单位那里按月足额领取工资，这是每个劳动者最基本的权利。但拖欠农民工工资的事件竟然屡屡发生，那么靠他单个行动又如何能够获得其他诸如医疗保障之类的基本社会保障呢?农民工如果加入工会，采取一致行动，不仅可以减少搭便车现象，而且宣誓了斗争的坚决性与彻底性，从而统一农民工阶层的集体意志，团结农民工群体的力量，增加他们争取诸如医疗等各方面社会保障的筹码。大量实践与研究也证明，劳动者依法实现组织化，不但有利于他们维护权益，提高素质，增强谈判能力，参与分享社会进步的成果，而且也有利于形成一个“资本有钱可赚，政府有税可收，劳动者有业可就”，资本、权力、劳动者三者共存共荣的社会生态。农民工维权的一个有效渠道，就是团结和组织起来，一个现实的选择，就是依靠工会的力量。中华全国总工会第十四次全国代表大会第一次把农民工入会问题写进全国工代会报告。目前，全国至少有3000多万农民工加入了数以百计的打工地城镇工会组织。因此，为了建立解决农民工医疗保障问题的长效机制，社会各界应当大力援手，各级政府和工会应当充分发挥主动性、先导性，积极推动农民工组建和加入工会，走群体化、组织化的理性维权之路。农民工参加或组建工会后，工会就应当是农民工自己的组织；在农民工尚未参加或组建工会的地方，工会组织理当为维护农民工权益、维护社会稳定尽职尽责。但也应看到，单靠农民工群体成员的自觉来实现加入工会是不可能的，应该强制所有农民工加入工会。只有这样，才可以真正统一行动，解放自己，提升自己，维护自己，成为一个真正崛起的、有力量的、平等的产业工人主体。
2、大力开展宣传工作，提高农民工保健意识和参保积极性
农民工健康状况令人担忧，其中一个很重要的原因就是对疾病的无知和轻率。同时，农民工大多数经济条件薄弱，承受不起大额的医疗费用。如果能从卫生源头上制止疾病的发生，或者在疾病发生时尽量减轻伤害的程度，对农民工来说更有效和更容易接受，也更具有实际意义。因此，应在城市充分利用广播、电教、报刊、专栏等多种形式在农民工聚集区广泛开展防病治病的健康教育，将预防疾病和职业健康等卫生观念渗透到农民工，倡导卫生、有益健康的生产和生活方式，提高农民工健康意识、自我保健意识和能力、安全生产和自我救护技能等，控制各种疾病的发生。另外，要大力开展农民工的医疗保障宣传工作。很多农民工不知道自己可以参加医疗保险，即使有些知道，也因为种种原因而不能实现。针对这一情况，有关部门应加强医疗保障政策的内容宣传，通过各种渠道如电视、报纸、传单、公开信，以及组织团队深入农民工聚居区等各种方法，大力宣传农民工各项医保政策的适用范围、参保办法、补偿方法和各项规定。这样，既可以使农民工充分了解自身所能享受到的权益，又可以提高参保积极性。
3、为农民工提供相应的就业培训和法律援助
(1)加强农民工的就业培训
这是从根本上解决农民工医疗保障问题的重要手段。只有农民的知识水平和技能提高了，转移到非农产业才具有较强的生存能力和竞争能力。素质低下是农民工就业和整个医疗保障问题的根源。一方面他们缺少相应的就业技能，只能从事一些繁重辛苦的简单劳动；另一方面他们缺少积极的参保意识，对于雇主是否协助其参保从不提出要求。因此，应把做好农民工的就业培训作为其医疗保障的重要方面和特殊任务予以强化和落实。在这方面，政府的作用至关重要。这并非是要政府担负起对农民工培训的责任，而是在建设农民工培训市场、提供适合农民工需要的培训项目、提供职业和培训信息、引导培训农民工的学习，促进企业对农民工的适当培训等方面，政府应担负起一定的责任，并起到适当的引导和宣传作用。
(2)向农民工提供法律援助
由于进城务工农民工的典型弱势地位，其经济能力非常有限。他们缺乏相应的法律知识和无法支付运用法律手段进行诉讼的成本，他们的权利和利益经常受到侵犯，同时也给社会稳定带来一定隐患。因此，对农民工的法律援助，是让他们接近法律，实现其利益保障的重要保证，也有利于增强他们的法律意识，规范自身行为，消除社会不稳定因素。