医疗改革中的政府责任研究

百分百晓林

医疗改革中的政府责任研究

我们国家的医疗体制改革已经走过了二十多年的风风雨雨,在改革中取得了辉煌的成就,提高了国民基本的医疗卫生福利,初步保障国民的健康的权利的实现。但是随着市场经济的深入发展和社会的转轨,医疗改革中也走了不少的弯路,现行医疗体制中还存在不少问题,不能适应社会进步和市场经济发展的需要。因此改革现行的医疗体制,构建与市场经济相适应并且能满足国民日益增长的医疗保健需求的新体制,成为摆在政府面前的重要课题。
一、“医改”应该分为“市场主导”和“政府主导”两个阶段
   医疗体制改革包括三部分内容:医疗保险制度的改革,医疗机构的改革,药品生产流通体制的改革。从1980年开始,我国就开始了“医改”的漫长之路。但一系列的改革措施实施之后,却并没有达到预期的效果。
最近的统计数据和调查表明:“医改”之后,我国居民看病费用在近10年间平均上涨了14%,目前我国医疗费的上涨幅度已经超过了全国物价上涨指数,超过了GDP的增长,也超过了全国工资总额的增长。另外,世界卫生组织在2000年对191个成员国的卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国居于倒数第4位。①
事实上,今天我们反思“医改”中存在的问题,“矫枉”需防“过正”。其实“医改”不成功,并不都是“市场化”的错,更重要的是在“市场化”的过程中政府职能的缺位。如果有一个良好的市场化环境,加之政府能发挥有效的监管作用,“市场主导”应该能大大提高医疗资源配置效率,应该能提高大多数国民的健康水平。从我国开展医疗体制改革前的现实环境看,“医改”应该分为“市场主导”和“政府主导”两个阶段。在“医改”的早期,通过引入市场机制来激活医疗卫生事业,提高整体医疗水平,增大医疗资源的供给,提升医院的管理水平是可行的。关键是政府在这个过程中要给自己做正确定位。
二、“市场主导”阶段政府的责任
“计划经济时期,我国在整体经济发展水平相当低的情况下,通过有效的制度安排,用占GDP3%左右的卫生投入,大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求,成绩十分显著”。①但是,当时整个卫生事业发展得比较缓慢,医疗卫生机构普遍存在人浮于事、效率低下、从业人员专业技术水平欠缺、整体医疗保健水平不高等问题,不改革则不能满足国民日益增长的医疗保健需要;当时卫生从业人员劳动强度大、要求高,而待遇与付出并不成正比,不改革则势必造成大量优秀专业人才的流失;当时公费医疗、劳保医疗已经造成了卫生资源的极大浪费,也给政府财政造成了沉重负担,不改革则会成为社会经济发展的绊脚石。怎么改?引入市场机制是必由之路。因而早期的改革可以称之为“市场主导”的改革阶段。但是在引入市场机制的同时,政府必须明确:市场不是万能的。政府在这个阶段的合理定位应该是:制定合理的市场规则,营造良好的市场环境,加强对市场秩序的监管,弥补市场的不足之处。
具体而言,在“市场主导”的医疗体制改革阶段,政府的主要职能是:
（一）引入市场竞争机制,进行医疗机构内部改革,提高公立医院的效率。这其中就应包括现在已经实行的患者在“医保”定点医院中自主选择就诊医院制度、病人选医生制度、医院等级管理制度、医护人员的全员聘任制度、医院公开选聘院长制度等等。
（二）鼓励其它资本投入医疗卫生事业,弥补政府投入的不足。一种方式是通过制订财政、
                       
①国务院发展研究中心课题组，《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，2005年。
信贷、融资、土地使用等相关优惠政策,鼓励社会资本投入医疗事业,但同时要对申请设立医院的社会力量的信用情况、从业条件等进行严格审查。另一方式是对部分规模不大,影响不大,管理不善,资金缺乏的公立医院进行改制,或进行股份制改造,或面向市场公开进行资产拍卖,推动多种所有制经济在医疗服务市场展开竞争。但在这个过程中,政府要承担起严防国有资产流失的重任。
（三）加强对医疗卫生行业的监管,限制不正当竞争。要做到这一点,首先要尽快完善立法当中的空白,理顺现行法律中存在的混乱局面。在立法还未完善前,应依据《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗广告管理办法》、《护士管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《医院药剂管理办法》等相关法律法规对医疗卫生机构实行有效监管。维护医疗卫生行业的市场秩序,保护健康竞争,打击以虚假广告和其它以不正当手段引诱患者就医、购药的非法行为。惩治从业人员收受“红包”“回扣”等违规行为。
（四）实行分类管理,保证国民的基本医疗需求。将医院根据产权结构形式、运行目标等特征分为营利性和非营利性两大类,实行不同的管理方式。对非营利性医疗机构要控制收费标准,严格实行“收支两条线”的财务制度。同时保证政府对这类医疗机构的投入。对营利性医疗机构的基本医疗服务价格实行政府最高限价,其它医疗服务实行市场调节价。
（五）进行医疗保险制度改革,抑制医疗费用的浪费现象。让个人自付部分医疗费用成为约束个人对医疗资源的过度消费的有效办法。医方利用信息不对称,欺骗、诱导患者过度消费的问题,则需要通过对相关医院和医护人员进行实质性惩处来防治。如取消医院的“医保”定点医院资格、取消医护人员从业资格、进行经济处罚等。要做到这一点,需要政府医疗保险机构定期或不定期地对医院的诊疗行为进行检查,为此医疗保险机构需要有相关的专业人员。
（六）认清医疗卫生行业市场化的边界,弥补市场的不足。在医疗卫生行业,市场失灵有四个原因:一是市场不能自动解决医疗外部性的问题;二是市场不能保证公共产品的供给,而大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品的性质;三是市场不能解决医患之间信息不对称的问题;四是市场竞争会导致医疗资源的垄断和分配不公。市场肯定是有效率边界的,如果不加以限制地实行市场化,就会牺牲弱势群体的利益。而政府对保障公民的健康权是负有责任的,尽管这种责任是“基本责任与有限责任原则”。①为此政府应当首先承担起公共卫生的责任,健全包括卫生防疫、妇幼保健、地方病防治、健康教育、国境卫生检验检疫等机构在内的完整的公共卫生体系。在政府对医疗卫生事业的投入中,公共卫生投入应占据优先地位。其次,公立医院应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务,特别是常见病、多发病的诊疗上,从而实现医疗卫生资源的低投入、高产出。第三,制定医疗救助制度,保证社会上最需要医疗服务,而自己和家庭又无力负担的弱势人群的基本医疗需求。