浅谈老年人压疮的预防和护理

久爱奥鹏晓林

褥疮是临床上最常见的并发症之一，也是医护工作者的一大难题。近年来，随着老年人口比例的增多，随之而来的老年性疾病也在增多，部分老年患者需要长期卧床。另一方面老年人因运动及精神活力较低，其机体控制力差，感觉功能衰退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织新陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为褥疮发生的高危人群[1]。老年人一旦发生褥疮，其疮口的修复再生较为困难。因此，对老年人进行褥疮的预防及护理是老年护理领域中的一个重要课题。本文就适合老年人褥疮护理及治疗的新概念、新方法、新进展综述如下。
过去认为褥疮均由局部受压引起，现在认为非压力因素即皮肤皱褶亦是褥疮发生原因;过去认为受压变红的软组织应采用！！治疗，而Mary认为对于软组织受压变红是正常保护反应，是氧供应不足的表现无需！！。如果对变红部位进行观察30～40分钟不能褪色，则表明软组织损伤，此时！！将会导致更严重的创伤，甚至使皮肤破溃。骶尾部因二便失禁皮肤变软，轻微的摩擦或！！会进一步加剧皮下组织的损伤。据Gossens报道[2]，剪切力是引起褥疮的另一个原因，剪切力是指施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动力量。它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此，剪切力比垂直方向的压力更具危害。吸烟也是发生褥疮的重要危险因素。老年人随着增龄，认知功能有不同程度的减退，现在认为认知功能损害也是褥疮发生的一个重要危险因素。
1.4.2 压疮研究新进展
在临床实践中人们根据生物力学原理改进了传统的翻身方法，如单人翻身可采用“三步翻身法”，其特点是将病人翻身的全过程划分为三大部分，即上半身、双下肢、腹臀部，克服了护士不能承受病人体重压力，而难以将病人上抬离床，致使床单表面的“逆行阻力”与操作者“强行拉力”的递增而造成擦伤皮肤的情况，在社区护理中，护理人员单独操作时可借鉴此方法。对于病员侧卧体位的角度，护理学者们依据血管系统内压力梯度和剪切力的概念，提出侧卧时应保持床铺和病员背部之间成45°的角[5]。由于人体毛细血管灌注压约为4kPa，是正常血压的1/4，如果局部体重压力超过毛细血管的压力，会引起血流阻断和缺氧，压迫时间过长，则可导致组织坏死。所以侧卧时应保持床铺与病员呈45°角，背部垫一软忱，使一部分重力压在软枕上，另一部分落在臀大肌上，避开了粗隆部的骨隆突处，和传统的90°翻身法(完全侧卧)比较，前者更为科学。对因病情不允许定时翻身者，可酌情采用15～30°角之间的体位着力点改变，以缓解对长期受压部位的压力。对于牵引术或半卧位者，应注意床铺倾斜的角度，以避免在床铺之间产生过大的剪切力和摩擦，造成组织内毛细血管供血中断，引起褥疮的发生。
60年代初，Winter首先提出了湿润环境更有利于创面愈合的新观点[6]。80年代Knighton发现有关伤口含氧量与血管增生的关系[7]，表明新生毛细血管的增生随创口大气含氧量的降低而增加。因此，目前认为湿润有利于创面上皮细胞的形成，避免结痂，促使肉芽组织的生长，加速创面愈合。随着湿性愈合环境理论的广泛流传，诞生了新一代敷料-水胶体敷料，90年代起发明了一系列的敷料即伤口愈合的不同阶段有相应有不同敷料。
营养支持是褥疮治疗的根本措施，对贫血、营养不良，严重创伤，长时间禁食患者，要注意给予足够的热量和蛋白质的补充，以增强机体自身的抵抗力，注意及时纠正因各种原因引起的蛋白质不足所致的负氮平衡，此外，还特别要注意维生素C及锌元素的供给，因为维生素及微量元素参与体内蛋白质的新陈代谢过程。




2 研究设计
2.1 研究类型
本研究为应用研究。
2.2 研究对象
2005年1月至2008年6月在我科行牵引和支具固定治疗的老年患者188例，男115例、女73例。骨折部位：锁骨骨折16例，胫腓骨骨折68例，股骨中段骨折56例，股骨颈骨折36例，颈椎骨折滑脱12例。
2.3研究方法
对188例行牵引或支具固定的骨科老年患者在入院时进行压疮危险评估，前瞻性观察该组老年患者发生压疮的情况，并进行统计学分析。评估人员为骨科接受过正规培训的护师以上职称的护理人员。
研究工具：
评估内容包括两部分：(1)自制危险因素调查表，包括老年患者的年龄、性别、骨折部位、牵引及支具固定的时间、疼痛程度。其中疼痛程度采用数字评价量表(numerical rating scale，NRS)，即用0～10的数字代表不同程度的疼痛：0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受记录相应的数值。(2)压疮评估量表，包括Braden量表和Waterlow量表，前者分值越低，压疮发生风险越大，临界值为1 7分；后者分值越高，压疮发生风险越大，临界值为15分。
2.4研究步骤
第一步，查阅文献，掌握骨折老年患者预防压疮护理的国内外研究现状。
第二步，全员培训，掌握评估表及干预措施 根据评分表内容，分别从八个方面对全科护士讲解评分细则、变异情况处理，并通过个案讲座的方式来把握具体测量的准确度。同时对各种预防干预措施进行培训，如正确的翻身方法，各种体位的摆放要点。经考核确认所有护士对量表及预防措施掌握后将量表正式启用。
第三步，对老年患者进行评估，建立严格的交接班制度对新人院或转入老年患者按评估表内容2 h内据实评估，按分值确定风险范围，对≤16分者作为书面交接班对象，须填入骨科病人皮肤情况交接班记录单进行三班交接。
第四步，分组预防，制定压疮的预防措施根据评估结果分组护理，对中度风险、高度风险、极度风险者分别制定适合老年患者的有效的预防措施，并按护理程序实施
第五步，加强过程管理根据评分结果确定护理措施，护士长每日进行检查，督查其是否落实，措施是否得当、记录是否完善，通过跟踪，检查评价预防结果是否有效，并及时修订预防措施，对一些重点、难点老年患者，护士长及时向科主任汇报，探讨如何结合病情进行正确有效的预防。