颅脑外伤围手术期护理

久爱奥鹏晓林

1   临床资料
颅脑外伤合并颅内出血是脑外科常见急诊，其特点是发病急，病情重，并发症多，病死率高，需要施行急诊手术清除颅内血肿。因此，要求护士观察病情要细心，认真，及时，准确，周到，全面，紧密配合麻醉医师及外科医师共同完成手术。护理上除严密观察病情变化外，还应了解并发症，做到早发现，早预防，早治疗，以降低死亡率，同时做好健康教育，改善愈后。急症手术抢救成功的关键，术后的护理更是抢救成功至关重要的因素，应引起足够的重视。本文回顾了我院2009年1月份---12月份手指的48例颅脑外伤患者的临床资料，总结护理经验。
本组48例中，男性32例，女性16例；年龄在14----68岁，平均年龄41岁。致伤原因：交通事故34例，暴力击打伤6坠落伤8例。脑外伤类型及程度：根据ct扫描结果，硬脑膜外伤22例，硬脑膜下血肿15例，硬脑膜外血肿合并硬脑膜下血肿7例，硬脑膜下血肿合并脑内血肿7例，其中合并不同程度的脑挫裂伤12例，合并脑疝4例。合并其他脏器损伤6例。入院后经ct扫描结合临床表现确诊颅内血肿，均在气管插管全麻下行急诊颅内血肿清除手术。


2   护理
2.1 急救护理
颅脑损伤患者病情凶险危重，变化迅速，常因颅内压突然增高导致脑疝死亡。护理的重点是密切患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及体温的变化，保持呼吸通畅，清除呼吸道分泌物或呕吐物防止窒息。开放伤转为闭合伤，伤口应立即给予清创处理后无菌敷料包扎，包扎要有一定压力，以利于止血并防止皮下血肿形成，颅脑损伤后易致脑水肿，需脱水以减轻脑水肿，我们的治疗原则：先休克，后脱水，因为休克时灌注量不足，导致脑缺氧，造成脑细胞不可逆转损伤。纠正休克也有利于脑复苏，待休克纠正后再施行脱水治疗，还可采用全血，血浆代用品如右旋糖酐、血浆、胶体溶液，既能扩容，又不至于加重脑水肿。给予大剂量抗生素防止颅内感染。
2.2 手术前护理
除了手术室常规护理准备外，护理人员要加强病情的观察，排除其他脏器的复合伤，协助麻醉医师进行麻醉前检诊，进行ASA分级。
2.2.1 意识
意识是颅脑外伤最重要的观察指标之一，意识障碍程度越深，表示颅脑损伤越重。意识的观察通过询问，交谈及检查痛觉，吞咽反射等进行。昏迷程度可采用Glasgow评分表评定，7分以下的昏迷病人麻醉医师可直接行气管插管以维持呼吸道通畅，和便于清除气管内分泌物，牙关禁闭者可借助肌松药完成气管插管。
2.2.2 瞳孔
瞳孔变化是评估颅脑外伤程度及病情变化的关键之一，一侧瞳孔散大，对光反射消失，往往提示脑疝；两侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，多为脑桥损伤；如伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑组织受压或脑疝可能。治疗后瞳孔不回缩和眼球固定者，病死率高。本组有9例患者在手术前治疗过程中出现了一侧瞳孔进行性散大，护士及时发现后报告医生，确诊脑疝并及时手术挽救了患者的生命。
2.2.3 生命体征
生命体征不仅反映颅脑损伤的轻重进展情况，同时也反映有无其他合并伤的损伤。如收缩压升高，脉搏慢而有力，呼吸慢而深大，可能是颅内压增高的代偿反映；当血压下降，脉搏增快，细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰竭；枕骨骨折的患者，突然发生呼吸减慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能；中枢性高热可能是丘脑损伤。
2.2.4 颅内压
颅内压增高的最典型体征是头痛，喷射状呕吐，视乳头水肿，应当对重征患者实施颅内压监测，当出现颅内压增高时，应报告医师并及时采取降压措施。
2.3 手术中护理
2.3.1 病人准备
1）穿刺静脉：静脉通道是麻醉及手术中给药，补液，输血的生命线。全麻病人至少要建立两条静脉通道，选择静脉留置针穿刺，其优点是不易折弯        ，有必要进行持续动脉压监测，最好行桡动脉穿刺置管持续监测动脉压，以保证麻醉和手术安全。
2）体位及固定：颅脑外伤手术病人常由于不同程度的意识障碍而出现躁动，烦躁，抽搐等不自主动作，给医护操作造成困难，甚至还可能出现坠床的危险，因此护士要妥善做好体位的安置和固定。
3）颅脑病人饱胃情况很多，麻醉前要置胃管，预防呕吐和误吸。
2.3.2 巡回护士的护理
协助麻醉医师全麻插管前的准备，麻醉诱导和气管插管，并快速静滴20%甘露醇以降低颅内压，一般在30分钟内滴完，同时补充血容量，插管完毕后，应该用头圈将头部固定。严密观察患者麻醉诱导和气管插管后的血压、脉搏、呼吸等变化；手术中巡回护士应注意末梢循环情况以及肢体的体表温度和尿量变化，并注意其牙床、口唇的颜色，发现异常告知麻醉医师及时处理。
2.3.3 器械护士的护理
器械护士准备好开颅用的各种器械以方便外科医师使用。术前、术中、术后应于巡回护士共同清点纱布、脑棉、各种手术物品及手术器械；外科医师切皮时及时传递自动开颅电钻前应检查电量和运转情况是否正常，颅骨板障出血时，迅速将骨腊递送给手术者，手术探查前将事先湿润好的脑棉用镊子递给手术者以保护好脑组织不被脑压板压伤；术毕配合医师放置引流管，缝合皮肤，包扎放置敷料。
3   手术后的护理
3.1 保持呼吸道畅通
颅内血肿术后，应去枕平卧，头偏向健侧。意识障碍的病人要注意保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧。对气管切开者要定时彻底吸痰，有效地排痰是防止堵塞感染的有效方法，同时注意观察痰的颜色和性质。病人由于呕吐误吸、呼吸道梗阻、气管切开、气管插管侵袭性操作等因，很容易造成吸入性肺炎，因此要做好吸入性肺炎的防治和护理。躁动不安的患者应积极查找原因，给予适当保护性约束。高热病人在治疗过程中，凡体温超过39度以上者，应给与物理降温或药物降温，以降低脑的耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。若物理降温无效，可采用冬眠疗法。对中枢性高热，原发性脑干损伤，或严重脑挫裂伤的患者要早期使用冬眠疗法。全身衰竭、休克、年老、幼儿、严重脑血管病患者禁用。
3.2 做好各种溢流管的护理
预防颅内及泌尿系、肺部感染，保持引流管通畅，若切处有较多渗出物而引流量较少，应检查是否发生引流不畅。严格记录引流物的颜色、数量及性质；若引流物颜色鲜红，并有凝块或浑浊，应及时报告医师检查处理。保持引流管周围部位的清洁干燥和引流管封闭，及时处理引流液，引流装置应始终处于切口部位以下，以防止引流液逆流感染。
3.3 维持脑组织灌流，避免颅内压骤升
将患者头部抬高15—30度，以利于颅内静脉回流和减轻脑水肿，多取仰卧位，持续或间断吸氧，改善脑缺血，降低脑血流量，减轻脑水肿，控制液体入量，能进食给予高热量、低盐易消化食物。在使用脱水药物时，必须限制液体摄入量，补液量应以能维持出入液量的平衡为度，注意补充电解质并调整酸碱平衡。
3.4 加强生活支持
做好昏迷患者的口腔和全身皮肤护理清洁工作。定时翻身，并！！受压部位预防褥疮发生；有精神症状的患者要做好保护性约束，防止在、坠床、自伤或伤及他人；加强患者的心身护理，对患及家属做好解释工作，使患者及家属有足够的心理准备，保持乐观态度，鼓励患者及家属树立战胜疾病的信心，共同配合，达到早日康复的目的。
3.5 高热护理
3.5.1 物理降温
温水或用30%-50%的酒精擦浴，头部放冰袋或戴冰帽，足部放热水袋，1小时后测体温，一般体温均有明显下降，个别下降不明显者再次给予冰盐水内加阿司匹林4-6片灌肠，能取得较好的降温效果。
3.5.2 冰化输液
冰化输液的效果比常规输液好，对顽固性高热的病人可试用冰化输液。
3.5.3 药物降温
根据病情选用不同的药物。如大量短时间用糖皮质激素，低温冬眠疗法，但解热止痛药及消炎痛类慎用，中药安宫牛黄丸、羚羊粉、紫血散均可选用。
3.5.4 降温注意事项
物理降温时应保护好颈项及胸部，冰袋外包一层薄巾防止局部冻伤，有步骤地降温，防止体温骤降，造成虚脱、寒战等不良反应。保持降温过程的连续性，不随意间断和盲目停止，以防体温下降后再度升高。注意个体耐受性，因每例的病情及时降温措施的敏感度不同，降温过程中应采取以一项为主，多项结合的措施。
3.6 导尿管护理
对留置导尿管病人应定时开放，以保持膀胱舒缩功能。防止膀胱空虚或过度膨胀。每天用呋喃西林液冲洗膀胱，每周跟换更换导尿管一次，避免排尿障碍和泌尿系感染。
3.7 消化护理
3.7.1 消化护理
昏迷着给鼻饲，给高营养易消化饮食，每次鼻饲后温开水冲鼻饲管，以免官腔堵塞。另外加强口腔护理，每日两次。每周更换一次        鼻饲管。对疑有神经性胃肠出血应及时发现并做好抢救准备。对神志逐渐清醒，能自己进食的患者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，每次饭后行朵贝尔液漱口。做好便血患者皮肤护理，用软纸轻拭肛门血便，清洗局部并用红霉素软膏涂于周围，保持床单整洁，以防褥疮、红臀发生。
3.7.2 上消化道出血的护理
本组10例在术后发生上消化道出血，主要表现为柏油样大便，有咖啡色胃液，这可能由于：外伤使丘脑下部脑干损伤，迷走神经功能障碍，胃肠道血管痉挛，黏膜缺血坏死；大剂量糖皮质激素的使用破坏胃黏膜屏障，进食使胃酸失去食物的中和作用而直接作用于胃黏膜的时间过长，导致肝及十二指肠溃疡和出血；采取禁食，严密观察血压、脉搏变化、胃肠减压，用冰盐水750毫升加去甲肾上腺素8毫克反复冲洗后，在胃管内注入氢氧化铝凝胶，6h一次——8h一次，每次30毫升，或用云南白药，并使H2受体拮抗剂、雷尼替丁、洛赛克等，经上述处理后一般2d----4d内出血均可得到控制。

久爱奥鹏网：www.92open.com