浅谈静脉留置针在临床护理中的应用

久爱奥鹏晓林

患者随着年龄增大，血管暴露虽然明显，但皮下脂肪少，血管缺少组织支持，活动度较大，而且静脉壁脆，弹性减退，血管壁硬度增加，血管内径小。这些都加大了静脉穿刺的难度[11]。而且本次研究中的患者多为慢性疾病的急性发作，因长期受到慢性病的困扰，这些老人体质、营养都不佳，静脉条件更不如一般健康老人。反复多次的输液针穿刺易导致血管内皮损伤，多次操作易通过穿刺点引起感染而发生静脉炎，加上输液钢针的针头锐利，易刺破血管壁引起液体渗漏。而静脉留置针有质地柔软且较长的针体可全部置于血管内，管尖圆钝，可随血管的形状而弯曲，对血管壁的刺激性少，可在血管中保留一段时间，可省去反复多次的穿刺。在开始输液治疗时根据患者的具体状况，先选择使用静脉留置针，以起到对粗直且弹性较好静脉的保护作用，同时提高患者对浅静脉留置输液的顺应性。
4.2留置时间的影响
留置时间一直是浅静脉留置针使用中的一个关注点，也是评价静脉留置针留置效果的主要指标之一。一般提倡留置时间为3一5天，最好不超过7天。田春梅等对205例静脉留置针临床应用观察发现，静脉留置针留置时间与体位及穿刺部位无明显相关性，即留置时间不受穿刺部位及活动影响[12]。作为静脉留置针并发症重要的相关因素，对于留置时间的探讨主要集中在是否增加并发症，尤其是血栓性静脉炎的发生上。有些学者认为规定的留置时间并不能减少血栓性静脉炎的发生。webster则指出根据操作常规要求更换静脉留置导管与当发生并发症征象时更换导管的并发症(静脉炎和渗出)的发生率并没有差别[13]。本次观察中留置时间从1天到7天不等，平均留置时间为3.59天。但是由于患者的静脉特点，符合条件的可用静脉较少，穿刺较难，并且成功保留也较难，因此临床上希望在允许的范围内尽量延长留置的时间。此外，从成本考虑适当的延长留置的时间更能获得患者的理解和配合。
4.3穿刺部位对留置输液效果的影响
根据留置针穿刺对静脉的要求，应选择相对粗直、富有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节且易于固定的血管[14]。一般情况下，静脉留置针穿刺多以手背、腕关节以上，肘关节以下的浅静脉为常用，对于长期卧床的患者应注意尽量避免在下肢进行穿刺。本次观察中以手背和前臂中下段静脉穿刺例次最多。各穿刺部位并发症发生率和留置时间无显著差异。因此，穿刺部位不直接影响静脉留置输液的结果。但是，有学者认为静脉留置针置管反应的发生可以与所选用的静脉直径大小有关，建议患者静脉留置针时，应尽可能选择直径)3.0mm的血管，头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉的静脉管径平均为5.0mm，可作为患者四肢浅静脉留置针的首选静脉。
4.4针型选择对留置输液效果的影响
在实施留置针静脉穿刺时，针型的选择也可以影响留置的效果[15]。一般要求依据病人病情、年龄、静脉情况、输液量多少等选择不同型号的静脉留置针。本次观察中采用的全部为BD公司的Intimall留置针，从结果分析中可看出，使用不同管径粗细的留置针导管堵塞的发生率并无差别，而其静脉炎的发生率是有一定差别的。使用较细的针型其静脉炎的发生明显少于较粗的针型。这一结果与曾霞对240例60岁以上患者使用静脉留置针不同针型分组比较的结果一致[16]。此外，通过统计分析发现，导管的粗细与静脉炎发生率显著相关，使用较细的留置导管可以减少静脉炎的发生。这一结果也验证了一些学者的主张，即在不影响输液速度的前提下，应选用细、短留置针。相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中，减少机械性摩擦及对血管内壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生，从而相对延长留置时间[17]。
4.5固定方法对留置输液效果的影响
患者由于生理特点，皮肤失去弹性，脂肪肌肉层变薄，皮下组织疏松，对留置的套管自然包裹作用降低。留置针在留置过程中套管尾端明显高于局部皮肤，且患者活动灵活性降低，在日常生活中，如更衣、睡眠时，容易摩擦、牵拉或碰撞留置部位，若单纯使用透明贴膜和胶带，粘贴不易牢靠平整，边缘部位易卷边或者松动，造成意外脱管。无菌敷贴的应用给予了静脉留置针第一层的固定[18]。目前尚没有明确的敷贴贴敷方法的规范，一般要求是敷贴与穿刺点周围皮肤紧密贴合，以起到固定和隔绝污染的效果。根据生产厂商的建议，在粘贴无菌透明敷贴时需将穿刺点置于敷贴中部然后向两侧抚平，尽量驱走空气并保持敷贴的平整，使其完全与皮肤紧贴。但在留置过程中，敷贴常常会出现薪贴不良的情况，包括边缘卷边、薄膜下潮湿、积气等等。这些都使静脉留置导管处于滑脱的危险中。因此需密切注意观察敷贴的状态，及时更换，防止因敷贴豁贴不良导致的并发症。此外，近年来许多学者研究不少在透明敷贴和医用胶布固定的基础上采用其他材料加固的方法。其中以弹力绷带最为突出。弹力绷带对留置部位的完全包裹和保护作用，减少了贴膜直接与外界物体摩擦的几率，使贴膜能够一直保持紧密贴合在穿刺部位，弹力网绷带既起到了保护穿刺部位的作用，而且又有利于护士用肉眼直接观察穿刺部位的情况。有学者采取了双重封管固定法，即双重固定和输液后双重正压封管法，使用无菌输液贴加透明敷贴加弹力绷带，更好地达到了减少留置针外露部分活动度，预防并发症的目的[19]。这些方法都可以被借鉴于临床，以进一步保护留置针，延长留置时间。本次观察中使用弹力绷带有多例次，发生滑脱的有1例次，其导管滑脱的发生率与仅用胶布固定者无明显差异，这可能与本次观察的样本量有关，需要进一步增加观察的样本量。