胸外科术后活动性出血的临床护理

admin

目  录
目    录        I
摘    要        I
ABSTRACT        III
1.前言        1
2.研究方法        4
3.结果        6
4.讨论        7
5.结论        9
感    谢        11
参考文献        13







论文题目：胸外科术后活动性出血的临床护理
学科（专业）：护理学
申请人：赵丽鸽
指导教师：王小琴教授
                摘    要
目的  探讨胸外科术后活动性出血的临床护理效果。
方法  选取我科于2011年10月到2015年10月收治的24例胸外科术后活动性出血患者，随机分为对照组和观察组，对照组患者给予常规力法护理，观察组患者在常规护理基础上给予护理干预，对比观察两组不同护理方法的效果。
结果  观察组患者在平均住院时间、满意率以及并发症发生率上明显优于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论  胸外科术后活动性出血患者给予临床护理干预，能够提高患者对护理质量的满意率，降低术后并发症发生率。

关 键 词：胸外科；术后活动性出血；护理干预

论文类型：应用基础

























Title：The clinical nursing intervention of thoracic surgery postoperative active bleeding
Speciality：        Nursing
Applicant： Zhao Lige
Supervisor：Prof. Wang Xiaoqin
ABSTRACT
Objective to explore the clinical nursing of thoracic surgery postoperative active bleeding effect. Selection patients who in patient from on October 2011 to October 2015，24 cases of thoracic surgery in patients with active bleeding，randomly divided into control group and observation group，control group patients give regular force method nursing，observation group of patients on the basis of conventional nursing care given nursing intervention，compared to observe the effect of the two groups of small force method with care. Results the observation group of patients on the average length of hospital stay，satisfaction rate and the incidence of complications was better than control group，difference between groups with statistical significance （P<0.05）. Conclusion postoperative thoracic surgery in patients with active bleeding for clinical nursing intervention，and to raise the satisfaction of patients to nursing quality，reduce the incidence of postoperative complications.

KEY WORDS：Thoracic surgery. Postoperative active bleeding；Nursing intervention


TYPE OF THESIS：Application base






















1.前言
1.1背景及意义
活动性出血是指一定时间内血液成分从病变血管不断渗漏的过程，如果血肿未破入脑室或蛛网膜下腔，则引起血肿扩大，如血肿破入脑室或蛛网膜下腔，则即使病情恶化，血肿体积仍可能是稳定的。判断病灶出血的依据：内镜检查时见到病灶边缘有新鲜出血或渗血，称为活动性出血。病灶区的底面呈黑褐色斑或有凝血块、新鲜出血点或血痂粘附，称为近期出血。活动性内出血一般指的是内脏或颅内，血液从破损的血管不断渗漏的过称，时停时出，说明病情不稳定[1]。活动性出血比较隐匿，需要严密观察血压，心率，呼吸等等生命体征，早发现早治疗。
医源性血管损伤是血管损伤中常见的一类，临床中应在思想上加以重视，外科医生应引起足够重视和警惕，加强解剖学知识的积累和基本功的训练。术前充分估计手术难度，了解病变与血管的毗邻关系，如术中可能涉及大血管时，术前应备足血源，防止术中出血致使措手不及。分离组织器时一定要重视病变部位的解剖关系，对周围组织经细心辨认后方能分离切断，切勿盲目追求速度。如遇血管要仔细辨认后再仔细蚊钳分离，逐一结扎。术中血管损伤以突发性的大出血多见，出血来势凶猛，术野因大量涌血而无法操作，应立即用手指压迫出血部位，或以沙氏钳钳夹损伤部位，如破口较大可用纱条压迫止血，切忌贸然处理。止血后保持冷静，尽快想到是哪根血管损伤及损伤类型，同时建立通畅的静脉通道补充血容量，待循环状况改善后再从容处理血管损伤。
手术技术方式的改变也是应对术中大出血的一个有效途径，胸腔镜手术的可视性能准确判定出血原因和部位，并迅速处理损伤，减少失血量；利用镜下止血宜根据自身水平选择适宜的患者，对出血部位的血管意外要有一定的预判性，不可随意盲目用加长器械去钳夹，初步控制后寻求合理的镜下止血方法，如镜下缝合、结扎切断、超声刀、电凝、Hem-o-lok、直线切割闭合器止血等处理。
总之，普通胸外科手术大出血病情紧急，针对性的根据原因提出临床策，进行综合性全方位的防范，可以最大程度地挽救患者生命，防止手术大出血的发生，利于手术顺利进行，具有积极的临床价值。
正常情况下胸外科手术出血量在 800~1500 m L 左右，然而临床实践中亦可见到普通胸外科手术中血管破裂引发的大出血现象[2]。如果手术过程中对大出血处理不当，会在极短的时间内引发患者休克，危及生命，有数据统计表明胸外科手术并发大出血死亡率大约在 5%[3]。
胸腔内活动性出血是胸外科术后常见且严重的并发症，也是再次剖胸的最主要原因，其发生率约1%～3%[4]。 术后出血和再次手术的创伤严重影响患者的预后，死亡率亦明显增加。对于胸外科术后活动性出血的临床特点、护理观察指标的变化等，目前还缺乏相关的统计学研究和报道。
现对比观察我科于2011年10月到2015年10月收治的24例胸外科术后活动性出血患者分别给予常规力法护理和护理干预的效果。
1.2研究目的及目标
研究目的：探讨胸外科术后活动性出血的临床护理效果。胸外科术后活动性出血在临床上是一种较为常见的并发症，也是再次手术的重要原因。胸外科术后活动性出血患者会在术后各个时期出现不同程度的失血性体克症状，并且手术的创伤对患者的预后造成了严重影响，增加了死亡率。随着医疗卫生事业的不断发展，人们生活水平小不断提高，人们对于临床护理质量的要求也越来越高，进行及时有效的临床护理干预，营造良好的康复氛围也越来越重要。现对比观察我科于2011年10月到2015年10月收治的24例胸外科术后活动性出血患者分别给予常规方法护理和护理干预的效果，探讨胸外科术后活动性出血的临床护理效果。
1.3关键词定义
胸外科：胸腔外科学是一门医学专科，专门研究胸腔内器官，主要指食道、肺部、纵隔病变的诊断及治疗，乳腺外科领域也被归入这个专科，其中又以肺外科和食道外科为主。胸外科是一个古老的学科，其形成和发展大经历了1个世纪，同时也由点滴的临床经验的积累，发展为具有独立的理论基础，又与各个学科相互渗透的独立体系[4]。现代胸外科医师无需像先驱们那样艰难地探索某一种疾病与外科治疗的关系，先人们已经给我们留下了许许多多成功的或失败的经验教训，并且根据这些经验教训作出总结，形成胸部外科的基础理论[5]。胸外科医师的培养和训练还应强调学习伴随医疗实践的全过程，不同阶段、不同层次、不同水平的胸外科医师有其不同的学习内容，亦会在学习中不断吸收新知识，吐故纳新，使其不断成熟、更加丰满。
活动性出血：活动性出血是指一定时间内血液成分从病变血管不断渗漏的过程，如果血肿未破入脑室或蛛网膜下腔，则引起血肿扩大，如血肿破入脑室或蛛网膜下腔，则即使病情恶化，血肿体积仍可能是稳定的。判断病灶出血的依据[6]：内镜检查时见到病灶边缘有新鲜出血或渗血，称为活动性出血.病灶区的底面呈黑褐色斑或有凝血块、新鲜出血点或血痂粘附，称为近期出血。活动性内出血一般指的是内脏或颅内，血液从破损的血管不断渗漏的过称，时停时出，说明病情不稳定。
SPSS：SPSS（Statistical Product and Service Solutions），“统计产品与服务解决方案”软件。最初软件全称为“社会科学统计软件包”（SolutionsStatistical Package for the Social Sciences），但是随着SPSS产品服务领域的扩大和服务深度的增加，SPSS公司已于2000年正式将英文全称更改为“统计产品与服务解决方案”，标志着SPSS的战略方向正在做出重大调整[7]。为IBM公司推出的一系列用于统计学分析运算、数据挖掘、预测分析和决策支持任务的软件产品及相关服务的总称SPSS，有Windows和Mac OS X等版本。















2.研究方法
2.1研究设计  
类实验性研究。
2.2研究对象  
本研究回顾性分析从2011年10月到2015年10月我科收治的24例胸外科术后活动性出血患者，分别给予常规力法护理和护理干预的效果，探讨胸外科术后活动性出血的临床护理效果。
纳入标准：（1）患者神志清楚，对时间、地点、人物、环境等有良好的自我判断力，年龄大于18岁；（2）能够进行正常语言交流；（3）经过充分术前准备的择期手术病人；（4）患者及家属知情同意参加此研究；
排除标准：（1）患者有较严重的精神疾病和其他可能影响认知功能的神经系统疾病；（2）患者存在交流障碍；（3）急诊手术患者；（4）患者擅自出院；（5）患者或家属因为各种原因要求退出路径。
2.3研究工具/方法  
研究工具：选用外科术后活动性出血患者病人护理的一般情况调查问卷。本研究采用对医院住院病人发放问卷的方式进行调查。于2011年10月到2015年10月收治的24例胸外科术后活动性出血患者分别给予常规方法护理和护理干预的效果，探讨胸外科术后活动性出血的临床护理效果。
研究方法：对照组患者给予常规力法护理，包括入院指导、心理护理、术前检查和术后常规护理；观察组患者在常规护理的基础上给予护理干预，主要包括：密切监测患者术后指标变化，监测患者统计心电图、指脉氧饱和度、血压以及24小时出入量，注意观察患者体克早期、中度体克以及重度体克的临床表现症状，对患者失血性体克症状能够及时发现；加强患者术后引流管护理，对患者的失血量进行正确评估，术后30-60分钟对引流管进行挤压一次，避免组织脱落物或血凝块堵塞引流管，把控好引流管的挤压部位，避免影响挤压效果；患者术后活动性出血通常和患者病情、手术操作失误，肺血管压力增高、不恰当翻身等有关，应重视患者术后活动性出血诱因，避免医患纠纷。对于潜在出血患者，医护人员在操作前应当做好评估，注意动作轻柔；预防感染护理，指导患者正确翻身，适当活动，避免患者动作幅度过大引起咳嗽而导致手术切口开裂；对患者的不良营养状况及时进行纠正，保证供给足够的营养，促进切口愈合；指导患者适当锻炼下肢，避免下肢静脉血栓，引导患者正确咳嗽、咳痰，以促进肺膨胀及痰液咳出，避免患者肺部感染；给予患者康复指导，指导患者定期来院复查，如发现异常情况及时来院检查；通过向患者发放调查问卷的形式对护理质量做评估；对综上所述，发现问题及时改进不足。
2.4研究步骤
确认研究对象—研究问卷设计—研究问卷发放及收集—资料分析处理。
（1）出护理问题和确立研究课题；提出护理问理-如何建立选压思路。
（2）查阅文献；查看自己选题内容与别人类同的工作是否完全重复，以便能及时修改研究内容，逐步完善选题，避免完全重复和减少盲目性；阅读与课题有关的论文可以启发和充实自己的研究思路和方法：阅读文献中与白己研究内容有关的理论，可以获得研究问题和撰写论文的某些理论依据。
（3）假设形成；假设指对己确立的研究题，提出一个预期性的结果或暂时资料，是研究者通过仔细周密的考，根据相关理论和知识的归纳理，对要进行研究。的问题做出一种果关系的预测。总之，假设是研究对要研究的问题提出的预期目的，要通过试验来证实或否定。
（4）问题的陈述；陈述内容主要包括确立研究问题的背景和预期目的，即陈述立题依据(或理由)和研究的预期结果。
（5）确认研究变量。
（6）科研设计；科研设计的主要内容：(一)确定研究时盆(二)设对照组(三)随机分组(四)观察指标，确认变量。
（7）收集资料。
（8）原始数据的积形和处理。
（9）统计学分析；论文撰写。
2.5资料分析   
采用SPSS18. 0数据处理软件进行综合处理，计量资料以(X士、)表示，采用X=检验，计量资料比较采用T检验，P≥0.5，具有差异统计学意义。



3.结果
3.1基本资料
选取我科于2011年10月到2015年10月收治的24例胸外科术后活动性出血患者，所有患者均经过临床检查确诊，符合胸外科术后活动性出血的相关诊断标准，排除合并心肝肾等严重并发症、精神病等患者。随机分为对照组和观察组，每组各12例。对照组患者给予常规方法护理，男性6例，女性6例，患者平均午龄（42.8士3.2）岁；其中纵隔囊肿手术2例，肺大泡切除术3例，折叠右肺上叶切除术1例，右肺中叶切除术1例，右肺下叶切除术1例，左肺上叶切除术2例，左肺下叶切除术2例。观察组患者在常规护理基础上给予护理干预，男性7例，女性5例，患者平均午龄（42.2士2.9）岁，其中纵隔囊肿手术1例，肺大泡切除术2例，折叠右肺上叶切除术2例，右肺中叶切除术2例，右肺下叶切除术2例，左肺上叶切除术2例，左肺下叶切除术1例。两组患者在年龄、性别等基本资料上无明显差异，具有可比性（P＞0.05），对比观察两组不同护理方法的效果。
表1  患者基本情况
组别        例数        护理方法        男        女        平均年龄
对照组        12        常规方法护理        6        6        42.8士3.2
观察组        12        护理干预        6        6        42.2士2.9

3.2试验结果
观察组患者在平均住院时间、满意率以及并发症发生率上明显优于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。组间差异对比详见表2。
表2  组间差异对比（ｘ±ｓ）
组别        例数        平均住院时间（ｄ）        满意率（％）        并发症发生率（％）
对照组        12        10.8±1.2        91.7（11/12）        8.3（1/12）
观察组        12        19.5±2.0        75.0（9/12）        25.0（3/12）




4.讨论
胸腔内活动性出血在胸外科术后是一种较为常见的严重并发症，也是再次剖胸最主要的原因。胸外科术后活动性出血以及再次手术治疗均对患者的预后造成了严重影响，也增加了术后并发症发生率及死亡率，护理人员要严密观察病情变化，及时发现出血征象，胸内大量活动性出血或渗血患者多有不同程度的失血性休克症状，如面色苍白，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，同时患者在不同时段和程度上会出现心率增快、血压下降、夜间睡眠质量不佳以及尿量减少等症状[9]。应立即通知医生，积极配合救治，因此及时、有效的护理措施非常必要。此外，护理人员要重视出血的原因，避免出现医生和患者的纠纷。术后出血的原因通常和患者病情、手术操作失误、肺血管压力增高、体位改变等有关，因此临床护理措施应针对性施护，针对胸腔内活动性出血患者，护理人员需要以熟练的操作技巧和端庄的仪表，以及亲切的服务态度来增加患者的信心，提高患者的舒适度[10]。就术后的一些注意事项，康复的要点，护理人员应对患者进行详细的讲解，介绍医护人员的目的和作用，及时告知患者康复的进程，适时的鼓励和称赞，取得患者家属配合，给患者更多的关心，同时可以介绍一些同类康复的患者，使其一直保持开朗，乐观向上的情绪，营造一个良好的康复环境，保持良好的医护关系。另外，在常规心理引导、入院检查、行为指导等基础上给予术后密切监测、加强术后引流管等护理，具有非常重要的意义[11]。本文结果显示：观察组患者在平均住院时间、满意率以及并发症发生率上明显优于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明胸外科术后活动性出血患者给予临床护理干预，能够提高患者对护理质量的满意率，降低术后并发症发生率。





5.结论
剖胸手术患者术后胸腔出血的现象大都可以预防，因此，要从以下几个方面来入手。首先，在患者术前就要对其病史加以询问，明确是否存在血小板减少性紫癜、出血性疾病、凝血功能障碍等，并且要能够对患者实施常规凝血功能检查现象，对于出血异常的患者需要做好对症处理。手术治疗过程中需要能够对胸腔渗血现象进行认真对待，致密膜腔粘连进行再次剥离时，需要能够剥离之后使用电刀广泛烧灼其出血点，直到肉眼无法观测活动渗血为止。在关胸之前清洗患者胸腔之后，需要能够明确其是否存在痂壳脱落的现象，若存在脱落时，可能诱发患者出血，需要重新进行烧灼。较粗的条索状连粘带需要进行缝扎和结扎，并对纵隔、食管、隆突下剥离创面的渗血现象可以局部使用明胶海绵、凝血酶、生物蛋白胶、止血纱布进行止血处理。
综上所述，胸外科术后活动性出血患者接受手术治疗过程中要能够选择正确止血方式以及止血时机，只有从根本做好胸外科患者严密止血工作，才能够减少术后活动性出血的出现。














感    谢
首先，我要感谢我的导师。从课题的选择到材料的搜集整理再到论文的顺利完成，都离不开导师的悉心指导和严格要求，导师渊博的专业知识、敏锐的思维方式、平易近人的人格魅力都深深的影响着我，在他身上我深切的感受到了学者严谨和求是的治学态度，这些都让我受益匪浅并将受用终生。
最后，我要感谢我的父母，在生活和学习中默默的支持和照顾我，他们多年来对我的抚育和培养，是我不断前进的动力。
感谢各位专家和教授在百忙之中评阅此文。由于本人理论水平有限，文中所出现的疏忽与错误在所难免，敬请批评指正。











参考文献
[1]        叶飞.普通胸外科手术大出血原因及对策[J].中国医学创新，2014，02：141-143.
[2]        叶雄，陈刚，唐继鸣，谢亮，贲晓松，章瀚文，林文梁.胸腔镜微创术后不留置胸腔引流管在快速康复外科中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014，01：112-114.
[3]        陈跃军，邹求益，朱广，汤轶，刘哲亮，肖高明.普胸术后再次剖胸止血86例分析[J].湖南中医药大学学报，2014，02：19+46.
[4]        朱少金，丁伯应，龚荣福，任刚，熊克品.普胸术后再次剖胸止血11例临床分析[J].皖南医学院学报，2014，03：234-236.
[5]        林宗武，蒋伟，王群，徐松涛，葛棣，谭黎杰，范虹，丁建勇，卢春来，古杰.经左胸胸腔镜胸腺切除术58例分析[J].复旦学报（医学版），2014，03：369-373.
[6]        康珀铭，谭群友，王如文，邓波，周景海，陶绍霖.电视胸腔镜手术诊断探查及外科治疗胸部创伤56例[J].创伤外科杂志，2014，04：297-300.
[7]        林天燕.控制性降压治疗胸外科术后出血患者的护理探讨[J].医学理论与实践，2014，17：2354-2355.
[8]        丁洁芳，赵春花，杨晓歆.胸外科术后活动性出血患者的临床特点分析与护理对策[J].护理学报，2014，22：49-51.
[9]        贾臻.胸外科术后活动性出血的临床护理干预[J].大家健康（学术版），2016，06：80-81.
[10]        张高峰，孙战文.普胸外科术后二次开胸止血19例体会[J].中国现代手术学杂志，2014，06：457-459.
[11]        王盛，鱼宁，唐文，叶军，周旭东.胸外科术后并发胸腔内活动性出血再次开胸止血14例疗效分析[J].中国初级卫生保健，2014，12：118-119.
















尊敬的病员：您好！为了提高胸腔内活动性出血护理质量，请您对本病区护士提供的健康教育进行如实评价，在反映您真实看法的意见上打“√”，并提出宝贵意见。我们将负责为您保密，谢谢！
1、您初入病房时对护士介绍住院环境设施、相关管理制度等内容感到满意吗？A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
2、入院第 1-2 天您对护士提供的饮食指导、胸腔功能锻炼等内容感到满意吗？
A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
3、手术前 1 天您对护士提供的心理疏导、胸腔护理和手术室介绍、手术程序介绍等内容感到满意吗？
A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
4、手术前 1 天您对有关手术过程的集体讲座内容感到满意吗？
A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
5、手术后第一天，您对护士提供的胸腔管道及伤口护理、胸腔呼吸道管理等指导内容感到满意吗？
A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
6、手术后，您对护士提供的有效叩背方法，活动指导、功能锻炼等功能锻炼等指导内容感到满意吗？
A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
7、您对护士每次提供健康教育内容的信息量大小感到满意吗？
A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
8、您对护士提供的胸腔健康教育方式感到满意吗？
A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
9、您对护士进行胸腔护理的态度感到满意吗？
A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
10、当您询问护士有关胸腔护理时，对护士的回答您感到满意吗？
A、非常满意 B、较满意 C、一般满意 D、不满意
备注：非常满意得10分、较满意得8分、一般满意得6分、不满意不得分。